Терапия кохлеарной имплантации

Обзор руководства Немецкого общества отоларингологии, хирургии головы и шеи, Бонн

Исходный документ: Терапия кохлеарной имплантации в том числе и аудиторных стволомозговых имплантов. Руководство Немецкого общества отоларингологии, хирургии головы и шеи, Бонн. Ссылка на источник

Основные этапы терапии кохлеарной имплантации

Дооперационная диагностика и подготовка к операции

Постановка диагноза потери слуха, определение его степени и типа требуют особенных профессиональных знаний и применения специальных методов. Особенности у детей и взрослых учитываются по-разному.

Операционная фаза

Из-за технологического развития и растущего опыта сегодня установка кохлеарных и стволомозговых имплантов достигла той степени сложности, при которой осуществление имплантации становится возможным исключительно в соответствующих аттестованных центрах, имеющих междисциплинарную команду экспертов и адекватное техническое оборудование.

Послеоперационная основная и последующая терапия

Подключение речевого процессора и слухоречевая абилитация составляют решающую предпосылку для успешной терапии. Их следует проводить в течение всего периода использования импланта.

Целью является восстановление слуха, причем с помощью кохлеарных и стволомозговых имплантов можно достичь лучшего уровня слуха и понимания речи, чем с помощью слуховых аппаратов.

Кохлеарный имплант (КИ) и терапия с помощью КИ
Кохлеарный имплант (КИ, протез внутреннего уха) с помощью электрического раздражения все еще функционирующих слуховых нервов делает возможным слуховое восприятие, т.е. ощущение звука и понимание речи. КИ устанавливается с одной или с обеих сторон. Сигналы принимаются через микрофон, обрабатываются звуковым процессором и беспроволочно чрезкожно пересылаются в имплант (приемное устройство и стимулятор). Декодированный в нем сигнал с помощью определенной электростимуляции приводит к раздражению различных участков слухового нерва. Поскольку условия стимуляции у отдельных пациентов очень различаются, звуковой процессор должен настраиваться индивидуально и неоднократно соответственно развитию слуха. Кохлеарный имплант устанавливается за ухом, подкожно в костное ложе. Электроды вводятся в улитку (кохлеа) – устанавливаются интракохлеарно.

Стволомозговые импланты
Стволомозговой имплант (ABI, auditory brainstem implant) в случае глухоты возникающей из-за отсутствующей функцией слухово нервa обеих сторон путем электрической стимуляцией еще функционирующего ядра слухового нерва должен вызывать слуховые ощущения, т.е. делать возможными ощущение звука и понимание речи. Способ его работы соответствует такому у кохлеарного импланта с той разницей, что специальный электрод электрически стимулирует ядро слухового нерва или другие части пути слухового анализатора либо иные стволомозговые структуры

Дооперационная диагностика и подготовка к операции

Дети и подростки

В случае подозрения на наличие признаков остаточного слуха операции по установке КИ должна предшествовать попытка подключения слухового аппарата, который также может служить средством пробуждения слуха.
В результате получают сурдо-педагогическую, фониатрическую, аудиологопедагогическую и логопедическую оценку слуха, а также слухового, языкового и речевого статуса и коммуникативной компетенции.
Родителям или подросткам должны быть предоставлены альтернативные виды коммуникационной поддержки

Показания

Для КИ-терапии подходят пациенты, у которых с КИ ожидается получение лучших результатов относительно слуха и понимания речи, чем со слуховыми аппаратами.

Постлингвальные (после обретения речи) оглохшие и с наличием остаточного слуха дети, подростки и взрослые. Показания принципиально присутствуют.
Прелингвальные глухие (лишенные слуха), а также перилингвальные (во время обретения речи) оглохшие и с остаточным слухом дети. У этих пациентов имплантация должна проводиться как можно скорее в первые годы жизни либо вскоре после установления показаний для КИ. Определение показаний у детей с подозрением на присутствие остаточного слуха не должно проводиться без предварительной фазы наблюдения, включительно с соответствующими терапевтическими мероприятиями (оптимальное обеспечение слуховыми аппаратами, связанное с работой над ранним развитием) При бактериальном менингите в достаточно значительном проценте случаев существует угроза облитерирующего лабиринтита, что существенно осложняет интракохлеарную имплантацию. Здесь необходимо незамедлительно проводить аудиологическую и рентгендиагностику нерва, чтобы насколько возможно скорее провести установку КИ.
Стволомозговые импланты. Сфера показаний распространяется на пациентов с невральной или кохлеарной глухотой, при которых на основе морфологических особенностей невозможно эффективно установить электрод КИ.
Другие показания. Еще одно показание имеется при одностороннем нарушении слуха с показанной кохлеарной иплантацией с или без тиннитуса; сопровождается существенным снижением качества жизни

Противопоказания

Абсолютные противопоказания для КИ терапии:

отсутвие улитки либо слухового нерва (см. стволомозговые импланты)
невозможность предоставить послеоперационную реабилитацию /послеоперационный уход
отсутствие возможности реабилитации при терапии с помощью КИ
центрально-слуховaя глухота с функциональными нарушениями пути слухового анализатора

Относительные противопоказания для КИ терапии:

инфекции среднего уха (имплантация возможна после санирования)
негативное субъективое промонториальное тестирование
тяжелые общие заболевания
резистентная к терапии эпилепсия

Ограничения по возрасту
Отсутствуют

Стволомозговые импланты:

центральная глухота с функциональными нарушениями в области центральных путей слухового анализатора
тяжелое общее заболевание
неблагоприятный прогноз на основе основного заболевания

Послеоперационная базисная и последующая терапия

Терапия должна предлагаться непрерывно, в течение всего времени использования импланта.

Базисная терапия

Содержание послеоперационной клинической базисной терапии:

медицинский уход
первичное подключение речевого процессора
пошаговая оптимизация настроек речевого процессора
первичное слухоречевое обучение
логопедические мероприятия
технические и аудиометрические тесты
тест слуха, также с речью
речевой тест в тишине и при фоновом шуме
психологическая поддержка (среди прочего разрешение мешающих терапии конфликтов)
документирование и оценка результатов
oбучение обращению (уход, техническое обслуживание, диагностика неисправностей) и использованию дополнительных устройств (например, телефонного адаптора, зарядного устройства, дополнительного микрофона, инфракрасного и FM устройства, индукционной или Т-катушки)

Последующая терапия

Особенности базисной и последующей терапии для детей

Цели базисной терапии:

после кохлеарной имплантации важной целью является внедрить в жизнь ребенка слушание в качестве интегральной ее части, развить его коммуникативные и речевые способности и в последующем постоянно их совершенствовать
интенсивное вовлечение в терапию родителей и близких людей, а также педагогов.

Терапевтические мероприятия:
Концепция терапии должна учитывать индивидуальные особенности ребенка, такие как возраст, момент наступления и продолжительность глухоты, состояние развития слуха и речи, а также способность к коммуникации и общий уровень развития.

Слуховые и речевые терапевтические мероприятия:
В соответствии с концепцией терапии, следует обеспечить поддержку и стимулирование природных предпосылок развития слушания и речи. Слуховая и речевая терапия осуществляются в соответствии с принципами обретения речи постредством слушания. Необходимо задействовать слуховое обучение и тренировку слуховой функции соответственно интересам и состоянию развития ребенка. Таким образом должен быть инициирован процесс обучения слуховому восприятию, позволяющий достичь наиболее дифференцированного слуха. Речевая терапия в смысле развития речи через слух опирается на условия, необходимые для общего развития речевой деятельности. Важную роль в развитии слуха играет коммуникативно-ситуативное взаимодействие между ребенком и партнером по коммуникации.

Инструкции для родителей
Проводимая комплексная слухо-речевая терапия не может не включать родителей ребенка или его опекунов. При этом для успеха терапии имеет значение обсуждение работы и инструктаж родителей (воспитателей / членов семьи) относительно продолжения работы в домашних условиях.

Ритмически-музыкальные мототерапевтические упражнения:
Базисные и точные моторные ритмические способности составляют основу для развития речи. Осложненные условия слушания и обучения делают необходимым то, чтобы терапия детей с КИ включала наряду с специфической слухо-речевой терапией ритмомузыкальные и ритмо-моторные упражнения.

Аудиопедагогические аспекты
Целью слуховой терапии является развитие полной слуховой компетенции.
Дети с КИ могут нуждаться в особой педагогической помощи, что является задачей школы. Реабилитация после кохлеарной имплантации не заменяется – и не может быть заменена – необходимой в данном случае особой педагогической помощью. Как правило, это задача сурдопедагогов. Базисная и дополняющая терапия являются задачей КИцентров. Особая педагогическая помощь является задачей школ для слабослышащих.

Затраты времени
В принципе можно констатировать, что речь идет о пожизненной терапии

Базисная терапия детей, как правило, осуществляется в стационарных условиях с подключением лиц, имеющих родительские права (родителей), поскольку некая временная плотность элементов терапии способствует успеху. Как правило, она занимает 60 дней.

Детская терапия с помощью КИ должна продолжаться до 21 года жизни. После этого она переходит в форму терапии постлингвально оглохших взрослых.

Терапия предлагается в так называемых КИ-центрах, входящих в состав КИ-клиники. Все заведения делят свою терапию на базисную и последующую. Классическая формулировка реабилитации, как она характеризуется при классических хронических заболеваниях, здесь недейственна.

Базисная и последующая терапия структурируются следующим образом:
1. Вплоть до индивидуальной основной настройки ребенок должен в относительно сжатые сроки много дней приходить в заведение кохлеарной имплантации для прохождения терапевтических мероприятий. Здесь производится настройка речевого процессора и слухо-речевая терапия в качестве импульсной терапии для проводимого в дальнейшем по месту жительства еженедельного и частично ежедневного амбулаторного терапевтического обслуживания. Импульсные терапии различаются в соответствии с возрастом и индивидуальными способностями ребенка. Это же касается количества ежедневных терапевтических мероприятий и продолжительности какого-либо сеанса терапии. Отклонения возможны в зависимости от индивидуальных обстоятельств (синдромы, множественные нарушения). Терапевтические мероприятия предлагаются в качестве индивидуальных или групповых.
2. После проведения основной настройки следует фаза точной настройки, которая зависит от индивидуального слухоречевого развития. Эта последующая терапия должна проводиться до 21 года жизни.

Комментарии от редакции сайта Сурдодети:
Представленный текст является выдержками из методического документа - Руководства Немецкого общества отоларингологии, хирургии головы и шеи, Бонн, в котором системно и исчерпывающе изложены основные принципы проведения кохлеарной имплантации для восстановления слуховых возможностей детей и взрослых. Хотелось бы отметить системный подход немецких специалистов, которые указывают на критическую важность послеоперационной терапии в течение всей жизни пациента, причем возлагают эту ответственность на медицинскую организацию, проводящую кохлеарные имплантации. К сожалению, в России это не так. Зачастую семьи, получившие по квоте операцию по установке импланта, остаются один на один с проблемой абилитации и восстановления слуховых возможностей. Не имея возможности занятий с сурдопедагогами, дети так и не приобретают слух, перестают пользоваться имплантами. В результате, затрачивая огромные бюджетные ресурсы (около 1,5 млрд. руб/год) так и не достигается решение главной задачи.